Немедленная имплантация Immediate implantation Концепция одноэтапной имплантации с немедленной функциональной нагрузкой

За последние 11 лет было установлено более 3000 одноэтапных имплантов, и (основываясь на ряде серьёзных причин) в 95% клинических случаев сознательно отдаю предпочтение одноэтапной концепции.

Продолжающиеся научно–технические исследования в областях разработки плана лечения, дизайна импланта, использования различных хирургических техник, материалов и опыт прогнозирования успеха лечения превратили сегодня в реальность реабилитацию при адентии во многих клинических случаях.

На заре развития имплантологии импланты нагружались временной конструкцией в день операции или в первые дни после неё, а затем через некоторое время постоянной конструкцией. Чаще всего импланты отторгались, либо происходила фиброостеоинтеграция импланта с костной тканью. Причины неудач таились в несоответствии материалов, которые в силу своих биомеханических и химических свойств не способствовали остеоинтеграции импланта. Остеоинтеграция определяется как “прямая структурная и функциональная связь между живой костью и поверхностью импланта при нагрузке“ (1969 Per–Ingvar Branemark)

Последние двадцатилетия XX века мы жили в эпохе догм Branemark, следуя которым успех в имплантации зависит от фазы, называемой остеоинтеграцией, которая протекает под прикрытием слизистой, без заражения микробами и без функциональной нагрузки. Сроки для достижения этой фазы подтверждаются научными аргументами и долговременными клиническими результатами. Однако, некоторые имплантологические системы, предлагающие одноэтапную концепцию, также достигают высокого процента удачи без периода полного погружения импланта при наличии здоровой слизистой полости рта. Протокол Branemark определяется как «классический протокол остеоинтеграции» и относится к 2–х этапной технике установки импланта, когда на первом этапе устанавливается фикстура, зашивается слизистая, а второй этап происходит через 3–6 месяцев в зависимости от челюсти, и только после этого даётся функциональная нагрузка. Отсроченная нагрузка с биологически инертными материалами, обоснование конструкции импланта и зубного протеза позволила значительно снизить процент неудачи. Метод достижения остеоинтеграции хорошо известен, никто уже не сомневается в концепции. Достижение остеоинтеграции стало показателем качества продукции – ”торговой маркой” для производителей. Сегодня на рынке множество типов остеоинтегрированных имплантов, и все они показывают высокий процент успеха. Разобраться в таком изобилии для практикующих докторов не просто и следует направить наши усилия на усовершенствование остеоинтеграции и сокращение времени её достижения. Проанализируем проблемы, возникающие при использовании 2–х этапной имплантации:

1. Позднее обнаружение имплантологической неудачи Иногда доктор обнаруживает отсутствие остеоинтеграции только на втором этапе хирургического лечения через 3–6 месяцев после операции. Позднее обнаружение неудачи осложняет и лечение, и отношение между пациентом и доктором.

2. Костно–слизистая потеря после экстракции

При использовании 2–х этапной имплантации восстановление оригинального профиля слизистой (сосочка) не всегда просто.

3. Потеря кости и образование периимплантарного кратера на уровне шейки

Сразу же после функциональной нагрузки происходит костная потеря с образованием кратера в области соединения импланта и абатмента. Производители не придают этому особое значение, а некоторые авторы считают нормой. Клинико–рентгенологическое обследование показывают межкостную потерю и слизистые карманы. Периимплантарные карманы являются почвой колонизации и пролиферации бактерий, осложняющих лечение.

4. Выжидание времени заживления

Ношение съёмного протеза является очевидным неудобством для пациента, а временная реставрация (восстановление зуба или зубов) во время заживления – причина многочисленных визитов пациента и послеоперационных ирритаций.

Немедленная реставрация (восстановление зуба или зубов) после установки одноэтапного импланта исключает все эти проблемы.

Какое капитальное открытие современной имплантологии иметь возможность сразу же после установки импланта дать функциональную нагрузку, зафиксировать временный или постоянный протез, применить протокол немедленной имплантации и дать пациенту возможность восстановить утраченные зубы! Для решения подобных проблем с применением протокола двухэтапного метода после экстракции зубов с благоприятным прогнозом понадобилось бы не менее 1,5 лет. Разработанная и применяемая нами методика позволяет найти решение проблемы во всех клинических случаях в течение 3-4 часов.

Преимущества немедленной имплантации

• Данное фундаментальное открытие в современной имплантологии даёт возможность сразу же после постановки импланта (без периода заживления) установить временный или постоянный протез.

• Позволяет доктору за одно посещение решить проблему имплантации и протезирования.

• Обеспечивает комфорт и моральное удовлетворение пациента.

Одноэтапная концепция имплантации базируется на возможности немедленной нагрузки и временного протетического обеспечения с последующей заменой временного протеза на постоянный. Данная концепция подтверждена данными научной литературы, в которой доказано: функциональная стимуляция кости, достигаемая немедленной нагрузкой, дает реструктуризацию костных балок, а также направленную ориентацию физиологии трабекулизации кости. Протокол одноэтапной имплантации был предложен системой ITI (International Team for Oral Implantology) и характеризуется высоким процентом успеха: 1981 Schroeder; 1983 Babbusch; 1986 Bruggenkate. В 1991 году Buser установил 38 пациентам 54 импланта ITI , продемонстрировав процент успеха, равный 96,2%. Эти результаты внесли зерно сомнения в тезис о возможности исключительно 2–х этапной концепции. Очевидно, что протокол в два этапа не является панацеей для достижения остеоинтеграции.

Начиная с 1985 года изучение нового протокола немедленной установки имплантов (техники, формы, материалов) дают благоприятные результаты при немедленной имплантации (Anneroth 1963; Atwood, 1963; Sarnachiaro, Garenini, 1979; Weiss, 1981; Hodosh 1979; Putter 1986; Denissen, Groot, 1979; Karagianes 1982; Block, Kent, 1986; Block 1988; Brose 1987; Schulte, 1984; Stanley 1977,1981; Todescan 1987; Ettinger 1993; Gotfrendsen 1993). Данные статьи основывались на результатах экспериментов на животных (Barzilay 1988; Knoxetcoll, 1991; Lundgren 1992), а также на пациентах (Lazarra, 1989; Lundgren 1992; Werbitt, Goldberg, 1992; Gelb, 1993; Lang 1994; Becker 1994). Все эти исследования убеждают в целесообразности одноэтапной имплантации. Brunski в 1993 году отмечает, что немедленная нагрузка имплантов возможна, при условии возможности контролировать микродвижения. Salama 1995 критикует неудобства протокола Branemark. Этот же автор предлагает билатеральное объединение нескольких имплантов для стабилизации первичной стабильности, а так же оптимальную схему щадящей нагрузки. Tarnow в 1997 году пишет о том, что немедленная нагрузка нескольких имплантов при их объединении является надежным методом лечения.

Изменение функции влечёт за собой анатомические и структурные перестройки органов и тканей (закон трансформации Вольфа). Функция определяет форму, строение костного органа и его структуру. Структурная перестройка кости при функциональной нагрузке является компенсаторным остеогенезом. Если нагрузка на кость дозирована и чередуется с достаточным отдыхом, то она успевает перестроиться и приспособиться к новым условиям. Ранняя функциональная нагрузка стимулирует репаративные процессы в костной ткани и способствует ре-адаптации жевательных мышц. При немедленной функциональной нагрузке дозированные вертикальные силы, давящие на имплант, вызывают стимуляцию роста костной ткани, однако наличие любой боковой силы губительно для стабильности импланта. Важно, что при правильной немедленной имплантации и временной реставрации происходит направленное формирование слизистой полости рта, создаются оптимальные условия для достижения эстетических результатов в процессе послеоперационной реабилитации, что облегчает жизнь пациентов. Одноэтапная концепция позволяет разумно использовать физиологию организма, достигая стабильные, прогнозируемые и долговременные результаты с учётом всех требований эстетики.

Основными преимуществами одноэтапной концепции являются 16 базовых позиций, которые можно разделить на хирургические, ортопедические, физиологические, психологические и экономические:

1 – Нет многомесячных ожиданий для достижения оссификации постэкстракционных альвеол и формирования альвеолярного гребня в той степени, как необходимо для двухэтапной имплантации.

2 – Возможность регулирования уменьшения атрофии альвеолярного гребня.

3 – Возможность прогнозирования постимплантационной структуры альвеолярного гребня.

4 – Возможность прогнозирования состояния и структуры мягких тканей (сосочка).

5 – Уменьшение этапов и объема хирургических вмешательств и, как следствие этого, уменьшение объемов и количества анестезиологического пособия и превентивной медикаментозной терапии.

6 – Отсутствуют или значительно сокращаются периоды адентии.

7 – Отсутствует психологический «комплекс беззубого».

8 – Жевательная эффективность остается практически неизменной.

10 – Отсутствие изменений внешних контуров лица, связанных с двухэтапной имплантацией.

11 – Уменьшение до минимума применения остеозамещающих веществ.

13 – Монолитная структура щейки и якорной части импланта из титана.

14 – Отсутствие периода адаптации к временному съемному протезу, а также его коррекции.

15 – Нет необходимости в дополнительном рентгеновском обследовании и, следовательно, дополнительном облучении пациента.

16 – Уменьшение стоимости лечения для пациента.

Особенности конструкции одноэтапного импланта дают возможность регулирования атрофии альвеолярного гребня за счет заполнения образовавшегося постэкстракционного альвеолярного пространства якорной частью имплантата. Протокол immediate loading включает в себя имплантацию в один этап и щадящую функциональную нагрузку.

(Согласно протоколу Branemark, при классической двухэтапной имплантации костная резорбция после 2 этапа составляет 1,5 мм, а затем – 0,1 мм в год.) При этом можно достоверно утверждать, что пусковым механизмом данной резорбции, выявляемой банальным рентгенологическим обследованием, являются те необходимые хирургические манипуляции со слизистой и костью, которые определены вторым этапом имплантации.

На основе накопленного клинического 7-летнего опыта, результаты которого изложены в этой статье, можно заключить, что установка одноэтапных имплантов в постэкстракционную лунку позволяет получить:

– превосходную первичную стабильность для любого типа кости,

– устранение периода ожидания пациентами установки несъемных протезов,

– значительное сокращение сроков реабилитации и уменьшение стоимости лечения для пациента,

– сохранение жевательной эффективности без периода пользования съемными протезами,

–высокую степень прогнозируемости результатов лечения имплантации с непосредственной нагрузкой, при отсутствии атрофии кости и сохранении естественной структуры окружающей импланта слизистой,

–высокие показатели индекса качества жизни пациентов, ввиду необходимости однократного оперативного вмешательства.

Бесспорно,что идеальных вещей в природе человек ещё не создал и вряд ли сможет создать. И всё же хотелось бы подчеркнуть, что ни в одной из современных медицинских дисциплин не достигнуты такие прогнозируемые, долговременные, стабильные результаты, как в имплантологии. Сегодня научно - технический прогресс позволяет доктору решать сложные клинические случаи просто, быстро, надежно и эффективно. Во всех клинических случаях достигнуты стабильные контролируемые результаты, пациенты со второго же дня после операции остаются социально и профессионально активными.

Заглядывая вперёд могу отметить, что довольны мои пациенты, доволен я, что могу помочь просто, быстро, эффективно, экономически выгодно, не усложняя жизнь всеми вышеперечисленными неудобствами, достигая прогнозируемый результат за несколько часов, а не за месяцы ожидания и даже за годы, как раньше!

Не представляя интересы производителей, а представляя только опыт и знания моих учителей и самого себя, как доктор, и как человек могу сказать: такой путь мне по душе!

“Все пути одинаковы: они ведут в никуда, но свой путь нужно пройти сердцем, тогда это хороший путь, если нет, то от него никакого толку.” (Кастанеда)