Статьи

Проще, быстрее, надежнее:
Современные технологии имплантации открывают перед специалистами и пациентами новые перспективы

• Некоторые клинические случаи
  • Клинический случай №1
  • Клинический случай №2
  • Клинический случай №3
  • Клинический случай №4
  • Клинический случай №5
  • Клинический случай №6
  • Клинический случай №7
  • Заключение
• Концепция одноэтапной имплантации с немедленной функциональной нагрузкой
  • Двухэтапная имплантация
  • Что происходит сегодня в имплантологии, и в чем мы видим основные проблемы?
  • Заключение
• Клинический метод оценки эффективности имплантации с непосредственной постимплантационной нагрузкой (immediate lоаding) при частичной вторичной адентии
  • Основные определения
  • Поиск триггерпунктов
  • Имплантация
  • Выводы
• Немедленная функциональная нагрузка (immediate loading) как основное звено концепции одноэтапной имплантации
  • Материалы и методы
  • Клинический случай
  • Обсуждение
  • Заключение
• Метод создания несъемной ортопедической реставрации при постимплантационной непосредственной нагрузке
  • Выводы и практические рекомендации

Некоторые клинические случаи

Недавно мой коллега и давний знакомый Владимир Параскевич ознакомил меня с работой, посвященной синус-лифтингу (субантральной аугментации), написанной творческой группой авторов. Бесспорно - очень нужная и профессиональная статья. Мне, однако, довелось услышать ее обсуждение «рядовыми» стоматологами:

- А что это за лифтинг?

- Это когда пазуху поднимают.

- А зачем?

- «Ну: Понимаешь: Это «круто».

Должен признаться, что с этим высказываением мне как практикующему хирургу согласиться уже намного сложнее. Если подобная операция - это способ самовыражения для доктора, то тогда не так уж это и здорово...

В последнее время я все чаще вспоминаю высказывание «Требуется 5 лет, чтобы научиться, когда нужно оперировать, и 20 лет, чтобы понять, когда это не нужно» (Флаид).

Ниже приведен фрагмент доклада (клинический случай №1), который был сделан на конгрессе в СанктПетербурге в 2001 году после 11 лет работы во Франции и после 7 лет работы с великим Paul Tessier. На этот момент, имея за спиной опыт более 700 операций по реконструкции верхнечелюстной пазухи с J-F Tulasne, я бесспорно воспринимал аутокостную пластику как единственный способ помочь пациентам при атрофии кости.

Аутокостная пластика часто и с большим успехом используется в реконструктивной черепно-лицевой хирургии при врожденных деформациях, посттравматических и постонкологических реконструкциях, несмотря на то, что условия не всегда идеальны (потеря или уменьшение кости, слизистой, рото-носовое или синусовые сообщения).

Количество кости (без учета ее качества) в области адентии не всегда способствует достаточной фиксации имплантата и долговечности конструкций на нем. Аутокостная пластика при простой резорбции кости при адентии не должна вызывать особых сложностей, безусловно при соблюдении всех правил реконструктивной хирургии.

В связи с ростом популярности остеоинтегрирующих материалов не могу не отметить, что использование термина «биоматериалы, толерантные организму человека» спорно! Толерантность не превращает никакие материалы в живую кость.

- только она обладает возможностью принимать и удерживать имплантаты! «При использовании биоматериалов и аллотрансплантатов не может быть оссификации, только кальцификация» (Paul Tessier).

Наиболее частым показанием к аутокостной реконструкции является задний сектор верхней челюсти, область синусов, где риск пневматизации синусов чаще всего не допускает постановку имплантатов без предварительного укрепления дна полости.

Аутокостная пластика с использованием кости черепа позволяет реконструировать самые большие дефекты костной ткани.

Клинический случай №1

Кортикальная кость черепа очень качественная, что способствует созданию хороших условий для фиксации имплантатов, ввиду устойчивости такой кости к резорбции. Это идеальный материал для конструкций в лицевой хирургии.

На серии фотографий приведен ход операции аутокостной пластики для пациента и для нас, недостатком можно считать лишь то, что лечение заняло 15 месяцев. Специалисты, наверно, согласятся, что для доктора такие операции - своеобразная визитная карточка его профессионального уровня: А для пациента? В чем залог успеха? В простоте! Если можно сделать проще, то, наверное, так лучше в первую очередь для пациента и в конечном итоге для самого доктора: но это приходит с опытом.

Все меняется. Все развивается. В последнее время все чаще использование концепции немедленной имплантации позволяет решать подобные клинические случаи намного проще – за один час и при этом с достижением планируемого, стабильного, эстетического результата.

Конечно, в подавляющем боль- шинстве пациенты выбирают дан- ный метод, и их можно понять.

клинический случай №1 :: просмотреть фотографии >>

Клинический случай №2

4 года назад пациенту были установлены 2 имплантата Branemark по классической двухэтапной методике, через 5 месяцев выполнен второй этап. Дальнейшее лечение было продолжено Q-имплантатами (концепция одноэтапной имплантации с немедленной функциональной нагрузкой). При решении проблемы пациенту было предложена аналогичная операция (клинический случай №1), но пациент от аутокостной пластики отказался.

Как альтернатива классическому методу лечения была предложена имплантация в области 24, 25 двух имплантатов L-14, D-3,5 и объемного имплантата в области 26. L5, D-7,0 (Q-имплантаты Trinon). Наблюдение: на 3-ий день - без особенностей, на 7-ые сутки сняты швы. Необходимо отметить, что пациент оставался социально активным с первого же дня, тогда как после реконструктивных операции пациенты обычно госпитализированы в течение 3-5 дней.

Операция заняла один час - вместо 12 месяцев лечения, если бы проблема была бы решена классическим методом.

клинический случай №2 :: просмотреть фотографии >>

Клинический случай №3

В данном клиническом случае в плане лечения пациенту было предложено:

1. Двухсторонняя аутокостная пластика верхней челюсти со всеми вытекающими последствиями.

2. Без костной пластики с использованием в плане лечения сочетания двухэтапных, одноэтапных, объемных и мини-имплантатов.

Пациент выбрал второй метод лечения.

При решении проблемы справа была использована комбинация GIP и MDI имплантатов.

GIP-имплантаты при установке их в бугор верхней челюсти, то есть при методике обхождения синуса, позволяют в некоторых случаях провести быструю реабилитацию пациентов. Абсолютно оправданным считаем (соглашаясь с мнением доктора Опанасюка) применение этих имплантатов в области моляров верхней челюсти при остаточной высоте 6-8 мм и расстоянии между зубами, ограничивающими дефект, равным 9-10 мм.

Применение коротких объемных имплантатов в боковых отделах верхней челюсти целесообразно в следующих случаях:

при наличии 2-3 мм (и более) высоты кости в средне-задних отделах пазухи и отсутствии противопоказаний для синус-лифтинга;

при наличии определенных местных противопоказаний для синус-лифтинга и остаточной высоте кости более 4 мм;

при наличии одиночных включенных дефектов в области моляров с остаточной высотой;

при методиках обхождения сину са в дистальных отделах. Применение таких имплантатов позволяет:

значительно сократить сроки лечения;

уменьшить количество оперативных вмешательств и их стоимость;

обеспечить немедленное протезирование с целью профилактики атрофии пародонтального комплекса и достижения ранней и поздней эстетики. клинический случай №3 :: просмотреть фотографии >>

Клинический случай №4

Пациентке при полной адентии верхней челюсти были установлены 7 имплантатов в области фронта верхней челюсти и 2 GIP в области птеригоида. Более детально с ходом операции можно ознакомиться в №1 2008 г. клинический случай №4 :: просмотреть фотографии >>

Клинический случай №5

Данный случай - это еще одно решение проблемы, занявшее всего пять минут оперативного вмешательства. Пациенту было предложены 2 варианта решения: 1. Наращивание кости с использованием классического имплантата со всеми особенностями, характерными для данного метода. 2. Решение проблемы с использованием ИМД (имплантаты мини-диаметра) IMTEC. Использование объемного имплантата невозможно, так как расстояние между зубами составляет всего 4,5 мм. Пациентка выбрала второй метод лечения. Шнайдерова мембрана - ключевой момент в таком подходе. Если ее не перфорировать, а умело припод нять, то результат лечения будет удовлетворителен как для пациента, так и для самого искушенного доктора. Какой метод лучше? Я уверен, что чем проще операция, тем лучше метод для пациента, так как именно в простоте - залог успеха. клинический случай №5 :: просмотреть фотографии >>

Клинический случай №6

Еще один клинический случай, где была использована техника конденсации и поднятии верхней челюстной пазухи с одномоментной имплантацией и немедленной функциональной нагрузкой. Все лечение заняло 1 месяц. клинический случай №6 :: просмотреть фотографии >>

Клинический случай №7

Пациентке были удалены 6 пародонтозных зубов. Из 7 имплантатов, установленных в постэкстракционные лунки шести зубов, на верхней челюсти был потерян 1 имплантат. Поскольку в плане лечения этот момент был заранее учтен, неудача не повлияла на конструкцию протеза. Пациентка перенесла потерю имплантата без стресса. На нижней челюсти комбинация Q-имплантата и MDI имплантатов (трипода). клинический случай №7 :: просмотреть фотографии >>

Заключение

Из установленных мной в 2007 году 227 имплантатов было потеряно 6, при этом ошибки проанализированы, что помогло приобрести бесценный опыт. Сегодня научно-технический прогресс позволяет доктору решать сложные клинические случаи просто, быстро, надежно и эффективно. В приведенных выше случаях достигнуты стабильные контролируемые результаты, пациенты со второго дня после операции оставались социально и профессионально активными.

Концепция одноэтапной имплантации с немедленной функциональной нагрузкой

Обоснование концепции немедленной имплантации, основанное на клиническом опыте постановки 227 имплантатов за 2007 год в различных клиниках Москвы и Санкт-Петербурга. Преимущества и недостатки. Перспективы.

В 1990 году, оказавшись по воле судьбы и с легкой руки моего учителя профессора Владимира Петровича Ипполитова в Париже в команде великого Paul Tessier и его последователя Jean-Francois Tulasne, у которых посчастливилось учиться реконструктивной черепно-лицевой хирургии, мне впервые довелось столкнуться с имплантологией. J-F Tulasne и французские коллеги, основываясь на своем к тому времени 10-летнем клини- ческом опыте, убедили представителя советской хирургической школы (где имплантация до 1986 года была под неофициальным запретом) применять этот метод лечения с использованием системы Branemark в своей врачебной практике, за что я им очень благодарен. С тех пор 14 лет при имплантологическом лечении мной применялась только система Branemark.

Последние 4 года, основываясь на ряде серьезных причин, в 85% клинических случаев сознательно отдаю предпочтение одноэтапной концепции.

Проблема выбора между двухэтапной или одноэтапной методикой имплантации является на сегодняшний день одной из наиболее активно дискутируемых тем. Продолжающиеся научно-технические исследования в областях разработки плана лечения, дизайна имплантата, использования различных хирургических техник, материалов и опыт прогнозирования успеха лечения превратили сегодня реабилитацию при адентии во многих клинических случаях в реальность.

Имплантология - эмпирическая наука, развивающаяся методом проб и ошибок. По мере накопления клинического опыта и его критической оценки внедряются все новые методы лечения. На заре развития имплантологии имплантаты нагружались временной конструкцией в день операции или в первые дни после нее, а затем через некоторое время и постоянной конструкцией. Чаще всего имплантаты отторгались, либо происходила фиброинтеграция имплантата с костной тканью. Причины неудач таились в несоответствии материалов, которые в силу своих биомеханических и химических свойств не способствовали остеоинтеграции имплантата. Отсроченная нагрузка с биологически инертными материалам, обоснование конструкции имплантата и зубного протеза позволили значительно снизить процент неудачи.

Двухэтапная имплантация

наблюдения (рентген) :: просмотреть фотографии >>

Последние 20 лет XX века мы жили в эпохе догм Branemark, следуя которым успех в имплантации зависит от фазы, называемой остеоинтеграцией, которая протекает под прикрытием слизистой, без заражения микробами и без функциональной нагрузки. Сроки для достижения этой фазы подтверждаются научными аргументами и долговременными клиническими результатами. Однако, некоторые имплантологические системы, предлагающие одноэтапную концепцию, также достигают высокого процента удачи без периода полного погружения имплантата при наличии здоровой слизистой полости рта.

При одноэтапной имплантации при немедленной функциональной нагрузке не наблюдается характерной для двухэтапной имплантации костной потери и образования периимплантарного кратера.

Протокол Branemark определяется как «классический протокол остеоинтеграции» и относится к двухэтапной технике установки имплантата, когда на первом этапе устанавливается фикстура, зашивается слизистая, а второй этап происходит через 3-6 месяцев в зависимости от челюсти, и только после этого дается функциональная нагрузка.

Особое внимание в протоколе Branemark уделено установке фикстуры при отсроченной нагрузке, равной 6 месяцам на верхней челюсти и 3 на нижней челюсти (Albrerktsson 1981; Lekholm 1983). При отсроченной нагрузке «заживление должно происходить, исключая нагрузку» - настаивает Branemark, «это базовый принцип для достижения остеоинтеграции». Поэтому хирургический протокол и разделен на два этапа: первый - установка фикстуры и второй - через 3-6 месяцев после заживления, когда соединяется абатмент и таким образом достигается остеоинтеграция.

Остеоинтеграция определяется как «прямая структурная и функциональная связь между живой костью и поверхностью имплантата при нагрузке» (1969 Per-Ingvar Brane- mark). Метод достижения остеоинтеграции хорошо известен, никто уже не сомневается в концепции.

Достижение остеоинтеграции стало показателем качества продукции - «торговой маркой» для производителей.

Сегодня на рынке представлено множество типов остеоинтегрированных имплантов, и все они показывают высокий процент успеха.

Разобраться в таком изобилии для практикующих докторов непросто, следует направить наши усилия на усовершенствование остеоинтеграции и сокращение времени ее достижения.

Костное заживление начинается во время первой недели после установки фикстуры и достигает своего пика через 3-4 недели. Заживающие ткани (остеоиды) прогрессивно превращаются в костную ткань через 6-8 недель. Если фикстура подвижна или дана ранняя нагрузка, в период заживления образуется фиброзная ткань. Исходя из этого факта, предусмотрен двухэтапный хирургический протокол, важнейший для достижения остеоинтеграции при использовании системы Brane- mark, который характеризуется, однако, рядом недостатков.

Проанализируем проблемы, возникающие при использовании двухэтапной имплантации:

Позднее обнаружение имплантологической неудачи. Иногда доктор обнаруживает отсутствие остеоинтеграции только на втором этапе хирургического лечения через 3-6 месяцев после операции. Позднее обнаружение неудачи осложняет и лечение, и отношения между пациентом и доктором.

Костно-слизистая потеря после экстракции. При использовании двухэтапной имплантации восстановление оригинального профиля слизистой (сосочка) не всегда просто.

Потеря кости и образование периимплантарного кратера на уровне шейки. Сразу же после функциональной нагрузки происходит костная потеря с образованием кратера в области соединения имплантата и абатмента. Производители не придают этому особого значения, а некоторые авторы считают нормой. Клинико-рентгенологические обследования показывают межкостную потерю и слизистые карманы. Периимплантарные карманы являются почвой колонизации и пролиферации бактерий, осложняющих лечение.

Выжидание во время заживления. Ношение съемного протеза является очевидным неудобством для пациента, а временная реставрация (восстановление зуба или зубов) во время заживления - причина многочисленных визитов пациента и послеоперационных ирритаций. Немедленная реставрация (восстановление зуба или зубов) после установки одноэтапного имплантата исключает все эти проблемы. Одноэтапная имплантация Одноэтапная концепция имплантации базируется на возможности немедленной нагрузки и временного протетического обеспечения с последующей заменой временного протеза на постоянный. Эта концепция подтверждена данными научной литературы, в которой доказано: функциональная стимуляция кости, достигаемая немедленной нагрузкой, дает реструктуризацию костных балок, а также направленную ориентацию физиологии трабекулизации кости. Протокол одноэтапной имплантации был предложен системой ITI (International Team for Oral Implantology) и характеризуется высоким процентом успеха: 1981 Schroeder; 1983 Babbusch; 1986 Bruggenkate. В 1991 году Buser установил 38 пациентам 54 импланта ITI, продемонстрировав процент успеха, равный 96,2%. Эти результаты внесли зерно сомнения в тезис о возможности исключительно двухэтапной концепции. Очевидно, что протокол в два этапа не является панацеей для достижения остеоинтеграции. Изменение функции влечет за собой анатомические и структурные перестройки органов и тканей (закон трансформации Вольфа). Функция определяет форму, строение костного органа и его структуру. Структурная перестройка кости при функциональной нагрузке является компенсаторным остеогенезом. Если нагрузка на кость дозирована и чередуется с достаточным отдыхом, то она успевает перестроиться и приспособиться к новым условиям. Начиная с 1985 года изучение нового протокола немедленной установки имплантатов (техники, формы, материалов) свидетельсвуют о благоприятных результатах при немедленной имплантации (Anneroth, 1963; Atwood, 1963; Sarnachiaro, Garenini, 1979; Weiss, 1981; Hodosh, 1979; Putter, 1986; Denissen, Groot, 1979; Karagianes, 1982; Block, Kent, 1986; Block, 1988; Brose, 1987; Schulte, 1984; Stanley, 1977, 1981; Todescan, 1987; Ettinger, 1993; Gotfrendsen, 1993). Данные статьи основывались на результатах экспериментов на животных (Barzilay 1988; Knoxetcoll, 1991; Lundgren 1992), а

1. Догматизм учений.

2. Незнание общих реакций организма.

3. Зависимость пациента от доктора.

4. Неуверенность доктора в своих действиях.

Что происходит сегодня в имплантологии, и в чем мы видим основные проблемы?

Одна из проблем заключается в том, что, к сожалению, имплантологию докто- рам преподают производители, а не профессионалы врачебного дела, объективно оценивающие все преимущества и недостатки методов лечения. Создание независимой школы имплантологии на современном этапе чрезвычайно актуально. С этой целью нами был разработан сертифицированный авторский курс лекций и практических занятий по обучению современной имплантологии. В печати находится атлас клинической имплантологии с обзором и критическим анализом 227 случаев немедленной имплантации за 2007 год.

Данный курс рассчитан на стоматологов, желающих освоить основы современной имплантологии, а также углубить свои теоретические знания и усовершенствовать практические, мануальные навыки.

Создание атласа было вызвано желанием поделиться опытом с коллегами, про- анализировать пройденный путь за 2007 год, а использование предлагаемого опыта позволяет значительно упростить процедуру лечения. В атласе представ- лено более 600 иллюстраций.

Атлас, рассматривающий практическую реализацию концепции одноэтапной имплантации и немедленной функциональной нагрузки, включает обзор 227 случаев в следующих ситуациях:

• Единичная адентия.
• Частичная адентия.
• Передний сектор верхней челюсти: частичная адентия.
• Боковой сектор верхней челюсти: частичная адентия.
• Передний сектор нижней челюсти: частичная адентия
• Боковой сектор нижней челюсти: частичная адентия.
• Полная адентия верхней челюсти.
• Полная адентия нижней челюсти.

клинический случай №1 :: просмотреть фотографии >>

также на пациентах (Lazarra, 1989; Lundgren 1992; Werbitt, Goldberg, 1992; Gelb, 1993; Lang 1994; Becker 1994). Все эти исследования убеждают в целесообразности одноэтапной имплантации.

Brunski в 1993 году отмечает, что немедленная нагрузка имплантатов возможна - при условии возможности контролировать микродвижения.

Salama, 1995, критикует неудобства протокола Branemark. Этот же автор предлагает билатеральное объединение нескольких имплантатов для обеспечения первичной стабильности, а также оптимальную схему щадящей нагрузки.

Tarnow, 1997, пишет о том, что немедленная нагрузка нескольких имплантатов при их объединении является надежным методом лечения.

Немедленная имплантация является фундаментальным открытием современной имплантологии и дает возможность сразу же после постановки имплантата (без периода заживления) установить временный или постоянный протез. Кроме того, она позволяет доктору за одно посещение решить проблему и обеспечить комфорт и моральное удовлетворение пациента.

К преимуществам немедленной нагрузки можно отнести:

• Отсутствие многомесячных ожиданий для достижения оссификации альвеолы.
• Предотвращение уменьшения альвеолярного гребня.
• Уменьшение количества хирургических этапов.
• Значительное сокращение периода адентии.
• Уменьшение стоимости лечения.
• Общий комфорт при лечении для пациентов.

клинический случай №2 :: просмотреть фотографии >>

Бесспорно, что идеальных вещей в природе нет, человек также их не создал и вряд ли сможет создать. И все же, хотелось бы подчеркнуть, что ни в одной из современных медицинских дисциплин не достигнуты такие прогнозируемые, долговременные, стабильные результаты, как в имплантологии. Можно долго дискутировать, что лучше: двух-или одноэтапные, такие или не такие: Главное, что такая имплантология уже есть и работает, и будет работать еще лучше, ведь прогресс не остановить. Нам остается только правильно воспользоваться этим благом современной жизни. Правильный выбор пациента и составление адекватного плана лечения - наиважнейшая задача в имплантологии, независимо от двухэтапной или одноэтапной концепции. Обследование пациентов при имплантации базируется на объективной оценке общего состояния организма, костной ткани, слизистой полости рта, протезного ложа, оценки имеющихся конструкций протезов, сбалансированной окклюзии, межальвеолярного пространства. Дизайн имплантата определяет концепцию - корневидная форма в виде самореза (конус с винтовой нарезкой) вкручивается в кость с усилием не больше 45 Н. Приложение внешних сил приводит к сжатию и растяжению структурных элементов кости. Первичная стабильность - важнейший фактор для достижения остеоинтеграции. Стабильность достигается на уровне краевой и апикальной части имплантата, заложенного в кортикальной кости. Спонгиозная кость должна в идеале иметь сильную пропорцию трабекул для удержания имплантата. На хирургическом этапе важно достичь и оценить первичную стабильность установленного имплантата (первичная стабильность 3560 Н/см2, микроподвижность не больше 25-30 мкм). Характерный звонкий звук при перкуссии свидетельствует о хорошей первичной стабильности.

клинический случай №3 :: просмотреть фотографии >>

Применение техники бикортикальной имплантации повышает уверенность в достижении первичной стабилизации, о чем свидетельствует критический анализ установленных за 2007 год 227 имплантатов. При немедленной функциональной нагрузке дозированные вертикальные силы на имплантат вызывают стимуляцию костной ткани, но любая боковая сила губительна. При этом важно: установленная сразу после имплантации временная реставрация только облегчает жизнь пациентам, происходит направленное формирование слизистой полости рта, создавая оптимальные условия для эстетики. Одноэтапная концепция позволяет разумно использовать физиологию организма, достигая стабильных, прогнозируемых и долговременных результатов с учетом всех требований эстетики. В качестве иллюстрации приводятся несколько клинических случаев из практики 2007 года. Более детально о ходе операций и тактике выбранного лечения читатель сможет узнать в готовящемся в данный момент к печати клиническом атласе доктора Г. Патарая. Для решения проблем, рассмотренных в статье, с применением протокола двухэтапного метода после экстракции зубов с благоприятным прогнозом понадобилось бы не менее 1,5 лет. Разработанная и применяемая нами методика позволяет найти решение проблем во многих клинических ситуациях в течение 3-4 часов. Q-имплантаты, являясь на сегодняшний день одной из наиболее прогрессивных иплантологических систем, представленных на рынке, при умелом использовании дают возможность доктору успешно решать самые разнообразные клинические случаи.

клинический случай №4 :: просмотреть фотографии >>

Заключение

На сегодняший день, подытоживая свой годовой путь применения концепции немедленной имплантации и заглядывая вперед, могу отметить, что результатом применения данной методики являются два основополагающих момента:

• Довольны мои пациенты.
• Доволен я.

Тем, что могу помочь просто, быстро, эффективно, экономически выгодно, при этом не усложняя жизнь ненужным многомесячным ожиданием успеха, всеми вышеперечисленными неудобствами, достигая прогнозируемого результата за несколько часов, а не за месяцы и даже за годы ожидания, как раньше! Все пути одинаковы: они ведут в никуда, но свой путь нужно пройти сердцем, тогда это хороший путь, если нет, то от него никакого толку. Не представляя интересы производителей, а представляя только опыт и знания моих учителей и самого себя, как доктор, и как человек могу сказать: такой путь мне по душе. И Вам того же желаю

Клинический метод оценки эффективности имплантации с непосредственной постимплантационной нагрузкой (immediate lоаding) при частичной вторичной адентии

Как известно, частичная вторичная адентия (частичное отсутствие зубов) непосредственным образом влияет на качество жизни человека. При этом несвоевременное, или неадекватное восстановление целостности зубных рядов при их частичном отсутствии обусловливает развитие таких функциональных нарушений, как перегрузка пародонта оставшихся зубов, развитие патологической стираемости, нарушения биомеханики зубочелюстной системы, появление атрофии жевательных мышц, и как следствие этого, развитие болевого синдрома.

При этом существует прямо пропорциональная зависимость его выраженности от количества отсутствующих зубов.

этапы :: просмотреть фотографии >>

В связи с тем, что в практике врачастоматолога часто возникает необходимость оценки эффективности произведенных манипуляций и вмешательств, оценка патогноматических элементов болевого синдрома применительно к локализации частичной адентии, авторами были разработаны основные принципы и алгоритм оценки эффективности имплантации с непосредственной нагрузкой (immediate lоаding) применительно к амбулаторному стоматологическому приему.

Эти принципы и алгоритм разработаны на основе Протокола ведения больных «Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия)», утвержденного Заместителем Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации 16 сентября 2004 г.

Рассмотрим процедуру пальпации m. masseter и m. temporalis при частичном отсутствии зубов более подробно.

Основные определения

Прежде чем переходить к описанию методики, дадим базовые определения:

Триггерпункт - ограниченная чувствительная точка на поверхности покровных тканей (кожи), стимуляция которой вызывает боль в данной точке.

Гепункты - проецируемые болевые точки, в которых ощущается боль без внешней стимуляции.

Курковые точки (зоны) - места, стимуляция которых вызывает запуск боли в какой-либо точке (зоне), кратковременного или длительного характера. Правила пальпации Перед пальпацией мышц должны быть проведены соответствующие неврологические тесты (для исключения неврологической патологии) по следующим точкам в проекции на кожу:

• foramen supraorbitalis,
• foramen infraorbitalis,
• foramen mentalis.

Поиск триггерпунктов

При надавливании на мышцы головы, проводится оценка резкой чувствительности, которая квалифицируется отдельно,

Появление болей оценивается как «боль при надавливании»,

Прилагаемое давление не должно быть очень сильным (чрезмерным),

Время давления не должно пре вышать 20 секунд. Результаты пальпации, проведенной до протезирования и имплантации, оцениваются при помощи оценочной шкалы, и заносятся в историю болезни (амбулаторную карту пациента).

Оценочная шкала

• + кратковременная болезненность, проходящая сразу после прекращения давления.
• ++ кратковременная болезненность, проходящая сразу после прекращения давления, инициирующая иррадиацию.
• +++ болезненность, не проходящая сразу после прекраще ния давления.
• ++++ болезненность, не проходящая сразу после прекращения давления, инициирующая иррадиацию.

Имплантация

После того, как результаты, полученные на предыдущем этапе, зафиксированы и проведена их интерпретация согласно приведенной оценочной шкале, врач может приступать непосредственно к процедуре имплантации. Для целей имплантации с непосредственной нагрузкой авторы статьи используют имплантаты Q-implantR Trinon titanium. Их применение позволяет решить задачу не только непосредственного восстановления утраченных функций (рис. 7-15), но и купирования боли и болезненности, сопровождающих частичную вторичную адентию. Использвание метода имплантации с непосредственной нагрузкой позволяет получить клинический эффект отсутствия патогноматической болезненности в триггерных точках уже через 5-7 дней после проведенного сочетанного хирургического и ортопедического лечения. В приведенных клинических ситуациях у всех пациентов уже на 3-5 сутки после имплантации с непосредственной нагрузкой исчезала болезненность в зонах патогноматической иррадиации при пальпации вышеописанных точек.

Выводы

Полученные результаты позволяют сделать следующий вывод: применение имплантов Q-implantR Trinon titanium для целей имплантации с последующей непосредственной нагрузкой позволяет решить следующие задачи:

• непосредственное восстановление утраченных функций,
• купирование боли и болезненности, ранее развившихся как следствие частичной вторичной адентии.

Немедленная функциональная нагрузка (immediate loading) как основное звено концепции одноэтапной имплантации

Как известно, в выборе современной клинической тактики вопрос об одноэтапной или двухэтапной имплантации является ключевым при составлении плана стоматологической реабилитации. В то время, как научно обоснованный одноэтапный метод имеет в России более чем вековую историю, применяемая в настоящее время двухэтапная методика обладает рядом недостатков.

Одним из наиболее существенных недостатков двухэтапного метода имплантации является отсутствие достоверного теста определения «готовности» вновь сформированной кости после экстракции зубов.

Врачи-имплантологи зачастую сталкиваются с явлением неравномерности заживления после экстракции нескольких зубов, при этом на конкретные вопросы пациента врач не может дать четкий ответ в плане прогноза, так как не имеет возможности прогнозировать физиологический процесс остеогенеза.

Конструкционным недостатком одноэтапной методики является также вновь выявленное авторами явление вибрационно-резонансного ослабления резьбовых соединений in vivo, о которых в данной статье мы только упоминаем, а обсуждение результатов исследований переносим на последующие публикации.

Согласно протоколу Branemark, при классической двухэтапной имплантации костная резорбция после 2 этапа составляет 1,5 мм, а затем - 0,1 мм в год.6,7 При этом можно достоверно утверждать, что пусковым механизмом данной резорбции, выявляемой банальным рентгенологическим обследованием, являются те необходимые хирургические манипуляции со слизистой и костью, которые определены вторым этапом имплантации.

Основными преимуществами одноэтапной концепции являются 16 базовых позиций, которые можно разделить на хирургические, ортопедические, физиологические, психологические и экономические:

• Нет многомесячных ожиданий для достижения оссификации постэкстракционных альвеол и формирования альвеолярного гребня в той степени, как необходимо для двухэтапной имплантации.
• Возможность регулирования уменьшения атрофии альвеолярного гребня.
• Возможность прогнозирования постимплантационной структуры альвеолярного гребня.
• Возможность прогнозирования состояния и структуры мягких тканей (сосочка).
• Уменьшение этапов и объема хирургических вмешательств, и как следствие этого, уменьшение объемов и количества анестезиологического пособия и превентивной медикаментозной терапии.
• Отсутствуют или значительно сокращаются периоды адентии.
• Отсутствует психологический "комплекс беззубого".
• Жевательная эффективность остается практически неизменной.
• Отсутствие глобальной многократной нейромышечной перестройки, связанной с промежуточными этапами двухэтапной имплантации.
• Отсутствие изменений внешних контуров лица, связанных с двухэтапной имплантацией.
• Уменьшение до минимума применения остеозамещающих веществ.
• Общий комфорт и отсутствие снижения работоспособности при лечении для пациентов.
• Монолитная структура головки и якорной части имплантата из титана.
• Отсутствие периода адаптации к временному съемному протезу, а также его коррекции.
• Нет необходимости в дополнительном рентгеновском обследовании и, следовательно, дополнительном облучении пациента.
• Уменьшение стоимости лечения для пациента.

Материалы и методы

Атравматическая одноэтапная концепция стоматологической имплантации базируется на возможности немедленной нагрузки и временного протетического обеспечения с последующей заменой временного протеза на постоянный. Данная концепция подтверждена данными научной литературы, в которой доказано: функциональная стимуляция кости, достигаемая немедленной нагрузкой, дает реструктуризацию костных балок, а также направленную ориентацию физиологии трабекулизации кости. Это фундаментальное открытие в современной имплантологии дает возможность сразу же после постановки имплантата (без периода заживления) установить временный или постоянный протез.

Особенности конструкции одноэтапного имплантата дают возможность регулирования атрофии альвеолярного гребня за счет заполнения образовавшегося постэкстракционного альвеолярного пространства якорной частью имплантата.

Со своей стороны протокол immediate loading включает в себя имплантацию в 1 этап и щадящую функциональную нагрузку.

материалы и методы :: просмотреть фотографии >>

Клинический случай

В качестве демонстрации преимуществ применения одноэтапной методики имплантации ниже приведен клинический пример. Пациентка В., 63 года (пожилой возраст), имеет ярко выраженный пародонтологический статус зубов верхней и нижней челюстей, осложненный частичной вторичной адентией нижней челюсти по II классу по Кеннеди и отсутствием протезов. Характер альвеолярного гребня осложнен неравномерной рентгеноконтрастностью и, следовательно оссификацией альвеол ранее удаленных 37, 36, 45, 47 зубов (рис. 1).

Зубы нижней челюсти имели подвижность I-II-III степени, локальные радикулярные очаги воспаления, патологическую стираемость, клиновидные дефекты (рис. 1, 2).

На верхней челюсти имелась металлокерамическая конструкция, изготовленная более 20 лет назад (рис. 3).

Согласно составленному плану лечения, после предварительной ортопедической подготовки, включающей в себя получение оттисков, изготовления моделей, фиксации окклюзии, под инфильтрационной анестезией были удалены зубы нижней челюсти с последующей пластикой нижней челюсти (рис. 4), после чего установлены 4 имплантата (рис. 5). Пластическим способом созданы участки «гиперслизистой» для последующего формирования защитного слизистого валика (рис. 6) вокруг головок имплантатов и рана ушита. Формирование данного окаймляющего имплантат валика, являющегося защитным буфером слизисто-имплантатного сулькуса достижимо за счет использования авторской методики объемного формирования слизистой, применяя компрессионноразгрузочный шов Патарая Г.Р.

После рентгеновского контроля (рис. 7) на головках имплантатов позиционированы слепочные колпачки (рис. 8) - трансферы Multicup+ и после ряда ортопедических этапов изготовлена провизорная супраконструкция (рис. 9-14), зафиксированная затем в полости рта (рис. 15).

Сформированное при этом промывное пространство отвечалет принятым требованиям.1,2 Оценивая полученные результаты, необходимо отметить, что хирургическая процедура заняла 1,5 часа, а ортопедическая - 1 час, что позволяет уменьшить количество примененного анестетика и, что немаловажно - вазоконстриктора. На второй день данная пациентка была полностью работоспособна.

Для решения данной проблемы с применением протокола двухэтапного метода, после экстракции зубов с благоприятным прогнозом, понадобилось бы не менее 1,5 лет.

Обсуждение

Цель клинической демонстрации состояла в том, чтобы показать преимущества одноэтапного метода имплантации с немедленной нагрузкой в сравнении с двухэтапным методом, при котором пациенты на протяжении значительного времени (которое зачастую непрогнозируемо) должны были ожидать восстановления функции и нагрузки, а также показать достигнутые успехи и клинически прогнозируемые, стабильные результаты.

Мы начали применение непосредственной нагрузки на основе клинических исследований ряда авторов15, а также на основе своих публикаций, основанных на фундаментальных исследованиях.9-14 В своей клинической практике на протяжении последних нескольких лет мы сознательно используем одноэтапные имплантаты с немедленной функциональной нагрузкой, поскольку промежуточный период имплантации для ряда пациентов неприемлем в силу психологических причин, а также ввиду их профессиональной принадлежности. При этом полученные результаты в сравнении с двухэтапной имплантацией позволяют достичь хорошего клинического результата при упрощении схемы лечения и уменьшении финансовых расходов для пациента.

В настоящее время мы имеем относительно обширный собственный опыт и прогнозируемость применения одноэтапных имплантатов ряда систем. Хорошие клинические данные, основанные на надежной первичной стабилизации и отдаленные клинические результаты, степень удовлетворения, высказанная пациентами, высокие показатели психологических тестов, в том числе теста качества жизни, рекомендованного ВОЗ, привела нас к использованию метода имплантации с непосредственной нагрузкой в ряде авторских модификаций до 85% случаев.

Первичная стабильность в большей степени достигалась в случаях установки имплантатов в постэкстракционную лунку, морфология которой такова, что плотность выстилающей ее кости больше, а васкуляризация выше, чем окружающая ее кость. Этому способствовал также тот феномен, что при установке имплантата в лунку зуба боли отутствовали. В пользу одномоментного удаления зуба с непосредственной имплантацией говорит и то, что при применении данной методики нет повода для опасений, связанных с неравномерностью оссификации лунок, которая уменьшает процент благоприятного прогноза и приводит к установке имплантатов в невыгодную для последующего протезирования позицию.

Заключение

На основе материала, приведенного в этой статье, можно заключить следующее. Установка одноэтапных имплантатов в постэкстракционную лунку позволяет получить:

• Превосходную первичную стабильность для любого типа альвеолярных костей.
• Устранение периода ожидания пациентами установки несъемных протезов.
• Сохранение жевательной эффективности без периода пользования съемными протезами.
• Высокую степень прогнозируемости результатов лечения имплантации с непосредственной нагрузкой, при отсутствии атрофии кости и сохранении естественной структуры окружающей имплантат слизистой.
• Высокие показатели индекса качества жизни пациентов, ввиду необходимости однократного оперативного вмешательства.

Данная статья не ставит целью анализ статистических данных, которые будут представлены Вашему вниманию в последующих публикациях. Приведенная клиническая демонстрация является небольшой частью клинического опыта, которым обладают авторы.

Метод создания несъемной ортопедической реставрации при постимплантационной непосредственной нагрузке

Как известно, в последнее время в клиническую стоматологию широко внедряется метод имплантации с последующей непосредственной постимплантационной нагрузкой. При этом в качестве временной супраконструкции применяется непосредственно изготовленная провизорная супраконструкция, выполненная, как правило, лабораторным способом на гипсовой модели.

В то же время лабораторные методы изготовления далеко не всегда отвечают требованиям «непосредственности».

Поэтому методы непосредственного протезирования нуждаются в усовершенствовании.

Если суммировать требования, предъявляемые к непосредственным протезам, то мы получим достаточно протяженный перечень, в который входят:

• Быстрота изготовления,
• Возможность видоизменения в соответствии с изменяющимся хирургическим планом,
• Относительная дешевизна,
• Простота выведения,
• Баланс косметичности и функциональности,
• Контролируемость фиксации.

Именно из-за такого значительного количества требований существование идеального метода изготовления непосредственных протезов долгое время оставалось дискуссионным. Предлагаемый в данной статье метод изготовления несъемной ортопедической реставрации в полной мере отвечает всем перечисленным требованиям. Этапы этапы :: просмотреть фотографии >>

Предлагаемый авторами статьи метод включает в себя следующую последовательность выполнения основных ортопедических этапов:

• Снятие оттисков до операции имплантации,
• Изготовление непосредственных комбинированных твердопластических моделей (НКТПМ),
• Определение центральной окклюзии,
• Фиксация моделей в артикуляторе (окклюдаторе),
• Постановка стандартных искусственных зубов термопластическим способом,
• Проверка артикуляции,
• Изготовление каппы-маски,
• Введение каппы-маски в полость рта после операции,
• Полимеризация пластического материала провизорных протезов (самополимеризация или гелиополимеризация).

Оставив за рамками рассмотрения данной статьи этап получения оттиска и его заливки горячим воском с последующим изготовлением гипсового подлитка, перейдем непосредственно к рассмотрению характеристик НКТПМ и последовательности их изготовления (Рис. 1). НКТПМ Материалами для изготовления твердой части НКТПМ может служить гипс, а пластической части – зуботехнический пластилин или воск. При этом пластическая часть доходит до переходной складки, а соединение с цокольной частью происходит при помощи ретенций. После определения центральной окклюзии и фиксации моделей в артикуляторе приступают к постановке стандартных искусственных зубов. Постановка искусственных зубов производится с учетом ориентации головок имплантатов, а также естественных опор (Рис. 6). Задачей последующего этапа является получение негативного оттиска (прозрачной каппы-маски) уже с готовой модели. С этой целью используется материал Elite® Transparent, котрый из картриджа при помощи диспенсера наносится на модель. Из особенностей материала Elite® Transparent, применяемого нами для этих целей (рис. 4, 5), стоит отметить следующие – он является жидким, прозрачным А-силиконом с повышенной постполимеризационной твердостью (твердость по Шору > 72). Высокая степень прозрачности позволяет в качестве провизорного материала – дополнительно или в комбинации с самополимеризующимися акрилатами – использовать гелиополимеризующиеся. После осмотра полости рта пациента с установленными имплантатами (в данном клиническом случае использованы имплантаты Q- implant® TRINON titanium), адаптированными к непосредственной нагрузке, производится проверка конструкции каппы-маски в полости рта и после введения композита, находящегося в пластической фазе, производится его полимеризация (Рис. 7). После выведения маски-каппы производится механическая обработка готовой супраконструкции, а также ее полировка. После контроля окклюзии и артикуляции выполняется индивидуализация конструкции – при необходимости ей могут быть приданы индивидуальные косметические особенности при помощи гелиополимеризующихся красителей.

Выводы и практические рекомендации

Таким образом, данная методика может быть рекомендована для массового применения в качестве нового способа изготовления протеза при непосредственной постимплантационной нагрузке. Методика адаптирована к широкому ряду имплантационных систем, в том числе Q-implant® TRINON titanium. Это позволяет авторам позиционировать описанную в данной статье технику как универсальную методику, что существенно расширяет перечень клинических ситуаций, в которых ее использование допустимо и даже желательно.